Navn:

Adresse:

Privattelefon:

Arbejdstelefon:

Mobiltelefon:

E-mail adresse:

Dato og klokkeslæt
for ønsket serviceeftersyn

Bilens registreringsnummer
eller stelnummer:

Bilens kilometerstand:

Jeg ønsker lejebil

Bemærkninger vedrørende
serviceeftersyn: